Gabriel Birgand – Pharmacien Hygiéniste – Epidémiologiste

https://www.clinicalmicrobiologyandinfection.com/article/S1198-743X(20)30724-2/fulltext

https://academic.oup.com/cid/advance-article/doi/10.1093/cid/ciab004/6064824

ttps://www.youtube.com/watch?v=yhwGV1gYuXs

In this video, Dr Walter Zingg (CHU Genève, Suisse) is presenting the CFIR method for the implementation of infection prevention and control measures in hospitals.

A large number of recommendations for best care practices are currently available. Despite this amount of data, these recommendations remain poorly applied on the field. The key is not to explore technical aspects for the quality and safety cares, but to understand how to implement them in routine. Implementation methods based on social and human sciences have been developed and are now widely used in some European countries. However, these methods remain unknown in France. European specialists will come to present principles of implementation methods and their applications to the prevention of healthcare associated infections and the antibiotic stewardship.

Vous avez certainement vu paraître dans la presse début Aout dernier de nombreux articles remettant en question l’efficacité des solutions hydro-alcooliques. L’hygiène des mains avec les solutions hydro-alcooliques (SHA) est listée comme un élément majeur des bonnes pratiques de soins de l’OMS. Cette mesure prévient de nombreuses infections et prévient des millions de décès chaque année.

L’hypothèse évoquée dans l’article largement relayé dans les médias serait une tolérance de souches d’Enterococcus faecium tolérant à l’Isopropanol. Cette question mérite éclaircissement.

Qu’est-ce que l’Enterococcus faecium ?

Les entérocoques appartiennent à la flore résidente du tractus gastro-intestinal humain. Ces bactéries sont habituellement inoffensives et ne sont pas considérées comme des pathogènes stricts. Elles sont principalement à l’origine de colonisation. Cependant, quand la relation commensale avec l’hôte est perturbée, les entérocoques peuvent provoquer des pathologies invasives comme des endocardites, des bactériémies, des méningites, des infections urinaires ou des infections de plaie. La grande majorité des infections à entérocoques sont causées par Enterococcus faecalis (environ 80% des isolats cliniques) et Enterococcus faecium (environ 20%).

Selon l’enquête nationale de prévalence 2017, les Enterococcus faecium sont à l’origine de 1.5% des infections associées aux soins identifiées un jour donné.

Ce que dit l’étude ?

L’étude a comparé d’anciens et de nouveaux isolats d’E faecium (obtenus entre 1997 et 2015) et leur tolérance à une solution d’alcool à 23%, et a constaté que certaines nouvelles souches étaient plus tolérantes à l’alcool.(1)

Ce qu’il faut savoir :

• La formulation des SHA utilisées dans les hôpitaux contient de 60 à 90% d’alcool. Il n’y a aucune preuve de résistance à ces concentrations, donc la tolérance à une solution d’alcool à 23% n’est pas cliniquement pertinente. L’étude elle-même déclare que les souches cliniques étaient entièrement sensibles à l’isopropanol à 70% (similaire à ce que pourrait être utilisé dans un produit hydro-alcoolique).

Donc : Les hôpitaux doivent choisir des SHA de haute qualité, avec un taux/degré/titre d’alcool validé (70%) et encourager des taux élevés d’observance d’hygiène des mains chez les professionnels de santé.

L’étude a également montré que certaines souches d’entérocoques résistantes à l’alcool et à la vancomycine les souches se propagent plus rapidement chez les souris placées en cage que les souches non tolérantes, après que les cages de souris aient été essuyées avec un lingette imprégnée d’alcool.

Ce qu’il faut savoir :

• La désinfection de l’environnement dans les hôpitaux pour les ERV est un protocole complet, utilisant des détergents-désinfectants et non un essuyage rapide avec des lingettes imprégnées d’alcool. De plus, l’alcool n’est pas recommandé pour l’environnement ERV contrôle.

La recherche de bonne qualité est souvent victime de mauvaises interprétations ou de distorsion des messages. Si l’information délivrée attire l’attention, principalement en se basant sur les craintes et les peurs du lectorat, elle peut provoquer plus de dommages que de bénéfices. Nous avons tendance à blâmer les journalistes, mais cela vaut la peine également de regarder les communiqués de presse (provenant des auteurs) et les journaux scientifiques/médicaux eux-mêmes.Cet épisode médiatique a certainement eu des conséquences sur les perceptions des produit-hydro-alcooliques par les professionnels de soins et sur leurs utilisations dans leurs pratiques au quotidien. Il s’ajoute à de précédentes publications sur la présence de Bisphénol A ou de Triclosans dans les produits hydro-alcooliques. Espérons que les professionnels de santé font la part des choses entre l’expertise des Hygiénistes/Médecins du travail et les fakes news, bad buzz relayés dans les médias de masse. La qualité des soins, de nos soins à tous, en dépend.

Voici une affiche vous permettant de mieux comprendre la situation : ICI.

Article très largement inspiré de la publication de Didier Pittet, Alexandra Peters, Ermira Tartari. « Enterococcus faecium tolerance to isopropanol: from good science to misinformation.” Lancet Infect Dis 2018. Published Online September 4, 2018 http://dx.doi.org/10.1016/S1473-3099(18)30542-5.

Référence:

• Pidot SJ, Gao W, Buultjens AH, Monk IR, Guerillot R, Carter GP, et al. Increasing tolerance of hospital Enterococcus faecium to handwash alcohols. Aug 1, 2018. http://stm.sciencemag.org/lookup/doi/10.1126/scitranslmed.aar6115 (accessed Aug 4, 2018).

Comme vous vous en êtes très certainement aperçus, les médias ont largement relayé cet article (Lee Nature Microbiology 2018) avec parfois des messages alarmants. Voici quelques éléments permettant de comprendre l’enjeu des résultats de cette étude.

• Quelques rappels:
  • S.epidermidis est un commensal de la peau (fait partie de notre flore)
  • Il est principalement à l’origine d’infections dans des contextes d’hospitalisations sur des terrains fragiles ou particuliers : dispositifs invasifs comme les cathéters, matériel implanté comme les prothèses en orthopédies ou les valves prothétiques cardiaques.
  • Ces bactéries ont la particularité de former un biofilm sur ces dispositifs invasifs, diminuant l’efficacité des antibiotiques.
  • Selon l’enquête nationale de prévalence 2017, S.epidermidis représentait 5,4% des microorganismes à l’origine d’infection associées aux soins en hausse par rapport à 2012 (4.4%). Le Staphylococcus aureus était associé à 13,8% des IAS.
• Résultats:
  • Emergence de trois lignées distinctes de Staphylococcus epidemidis multi-résistants. Présence des mêmes mutations sur des lignées distinctes en faveur de l’émergence de ces mutations de manière indépendantes. Les souches seraient présentes dans les hôpitaux à l’échelle planétaire.
  • Une forte proportion de ces souches cliniques qui présentent une résistance à la rifampicine, procèdent des mutations conférant une hétérorésistance aux glycopeptides (la vancomycine notamment) non détectable par les méthodes  de microbiologie usuelles.
• Implications:
  • L’implication de ces résultats est principalement thérapeutique portant notamment sur la remise en question des règles/concepts actuels d’utilisation de la rifampicine.
  • Selon les auteurs, les dispositifs invasifs imprégnés de rifampicine prédisposent les souches colonisant la peau ou le dispositif invasif de développer des résistances à la rifampicine et son hétérorésistance associée à la vancomycine.
  • Les recommandations actuelles pour le traitement des endocardites sur valve prothétique à S.epidermidis  est la bi-thérapie rifampicine + vancomycine, pour éviter la survenue de résistance lors de monothérapie. C’est également le cas pour d’autres infections sur matériel. Cette étude remet ce concept en question car ses résultats tendent à prouver que cette bithérapie au contraire favoriserait la génération de résistance aux deux antibiotiques (notamment la vancomycine) plutôt que de la prévenir. L’arsenal thérapeutique actuel permet de traiter des souches résistantes à la vancomycine. En revanche, certaines souches sont déjà résistantes à la quasi-totalité de ces antibiotiques, et perte de la vancomycine pour le traitement des infections à S.epidemidis serait un pas supplémentaire vers la survenue d’impasses thérapeutiques.
  • L’un des enjeux à venir est d’évaluer la proportion de ces souches dans nos hôpitaux car les tests microbiologiques de routines ne permettent pas leur identification. Les auteurs préconisent une révision des recommandations/stratégies de traitements par bithérapie rifampicine-vancomycine.

Conclusions: Oui l’antibiorésistance est de plus en plus inquiétante. Oui il est nécessaire d’agir pour un meilleur usage des antibiotiques. Oui cette étude est importante et intéressante pour le monde hospitalier.

Non il ne s’agit pas en soi d’un enjeu de santé publique. la virulence de ces bactéries et la fréquence des infections sont faibles. C’est d’ailleurs la raison pour laquelle il n’y a pas de surveillance de ces bactéries dans nos hôpitaux.

Mais pourquoi un relais aussi large dans la presse? Pourquoi des titres aussi alarmistes? Faire la publicité de récents articles abordant l’antibiorésistance de manière plus large aurait présenté beaucoup plus d’intérêt pour le grand public.

Anthropological and socioeconomic factors contributing to global antimicrobial resistance: a univariate and multivariable analysis. Collignon Lancet Planetary 2018

Quantifying drivers of antibiotic resistance in humans: a systematic review. Anuja Chatterjy Lancet Infectious Diseases 2018

Voici l’analyse du Pr Jean-Christophe LUCET en charge de la prévention des infections nosocomiales à l’hôpital Bichat (Paris).

La panique est-elle de mise ?

En réalité, « ce constat n’a rien de surprenant », souligne le Pr Jean-Christophe Lucet. « Il s’agit d’un phénomène classique d’acquisition de plusieurs résistances les unes après les autres. » Toutefois, « la présence dans de nombreux pays du monde de ces bactéries est encore une fois un nouvel exemple de la circulation mondiale de la résistance bactérienne », souligne-t-il. « Celle-ci ayant circulé probablement à l’occasion de transferts de patients, de voyages… »

Malgré cela, « il ne s’agit pas en soi d’un enjeu de santé publique », rassure le Pr Lucet. Contrairement au phénomène global de développement de la résistance bactérienne aux antibiotiques. Et pour cause, « la virulence de ces bactéries et la fréquence des infections sont faibles », indique-t-il. Très peu pathogènes, elles ne donnent que très peu d’infections nosocomiales. Lesquelles concernent en particulier les patients porteurs de cathéters, de certaines prothèses et souffrant d’infections hématologiques graves.

Et ce d’autant que « lorsqu’une infection survient sur une prothèse de hanche par exemple, malgré les résistances, des antibiotiques de seconde ou troisième ligne sont encore efficaces », conclut-il.

Eléments de réflexion supplémentaires de JC Lucet:

• Parler de Pb « invisible » est faux, c’est juste que l’on ne cherche pas les staphylocoques coagulase négative (SCN, dont S.epidermidis) car ce n’est pas un enjeu de sante publique,
• Sur le graphique de l’article (de 227 souches de SCN sélectionnées, dont on ne connait pas l’origine), le taux de MR ne semble augmenter de façon franche, cf en 2008. Je serai intéressé de voir des données de R chez les SCN hospitaliers, mais qui en fait la surveillance ?
• Rien ne prouve que les deux résistance à la rifampicine (RFP) et la vancomycine/teicoplanine soient liées, elles semblent concomitantes par accumulation, comme pour beaucoup d’autres bactéries multi-résistantes
• Incriminer  des prothèses imprégnées de RFP (uniquement vasculaire à ma connaissance)  est spéculatif, il faudrait regarder à quoi sert la RFP dans les hôpitaux, au moins le traitement de  la tuberculose et des infections à staphylocoque Multi-Résistants. Mais cela montre peut-être les « effets collatéraux » du traitement d’une infection, SARM ou tuberculose, sur la résistance dans les flores commensales.
• Un sujet est la diffusion mondiale de quelques clones, ce qui me semble le plus intriguant, compte tenu de la diversité génétique des SCN : un peu comme les SARM communautaire avec des clones à succès ? (USA 300, ST80 ou clone Géraldine) ?

Voici une revue de littérature reprenant l’ensemble des articles publiés sur les IAS en réanimation entre janvier 2015 et Mars 2016. Ces diapositives ont été présentées le 23 Mars 2016 à Paris lors de la journées national Réa-RAISIN.

Revie REA RAISIN 23march2016

Il m’a ete demande lors de la derniere RICAI (Reunion interdisciplinaire de chimiotherapie anti-infectieuse) de repondre a la question posee dans le titre de ce post.

Mes conclusions a cette question complexe mais neanmois cruciale, etaient les suivantes:

• Améliorer l’hygiène des mains ? 
  • Oui, mais efficacité si observance élevée > 80% et bien réalisée
• Précautions contact ? 
  • Pour les EBLSE hospitalières (Klebsiella, Enterobacter…)
  • Nécessite un haut respect des mesures (est-ce le cas?)
• Contrôle de l’environnement ?
  •  Potentiel mode de transmission (clones): checklist desinfection?
  • Transmission croisée par gestion des excrétas ?
• Cohortinget dépistage ?
  • Difficile en situation endémique,
  • A préserver pour les émergences

Voice des elements vous permettant de vous faire une idee sur la reponse!!!!

Bonne et heureuse annee 2016 a tous