Gabriel Birgand – Pharmacien Hygiéniste – Epidémiologiste

Comme evoque lors de notre precedent article, voici la citation de l’editoral du Lancet :

« The first phase of work outlined in last week’s reports might not be as scientifically rigorous or informed by evidence as one might hope, and there now needs to be further and better engagement by scientists to sharpen the data and the message. The One Health meeting and the follow-up report with recommended actions should help this to materialise. »

J’ai assisté la semaine dernière à une journée de conférence de l’Infection Prevention Society à Birmingham sur la mise en œuvre des recommandations dans la lutte contre les infections associées aux soins (IAS).

J’ai été surpris par le dynamisme de cette société, utilisant les nouvelles technologies (réseaux sociaux, vidéos enregistrées, conférences en ligne…)  comme moyen de dissémination des informations, et se decrivant comme un Thinktank. L’organisation était excellente: forte participation de l’audience, lieu agréable, buffet sympathique…

L’objet de la conférence était également une bonne surprise. J’ai découvert un monde évoluant en parallèle de celui des IAS : celui des sciences humaines et sociales. Les anglo-saxons étudient le domaine depuis plusieurs années. Ils ont une avance certaine dans le domaine en comparaison de la France.

Les enseignements de cette journée :

–          Développer l’usage des nouvelles technologies dans notre specialite

–          Développer les sciences humaines et sociales pour la prévention des IAS

–          Améliorer la visibilité et l’attractivité des sociétés savantes

Allez voir leur site internet et vous partagerez mon sentiment

Un rapport sur l’impact medico-economique de la résistance aux antibiotiques (AMR), commissionne par le premier ministre anglais David Cameron, a été rendu publique le jeudi 11 Décembre 2014. Ce rapport coordonne par l’Economiste Jim O’Neill est extrêmement alarmiste mentionnant 10 millions de cas de décès attribuables à l’AMR par an et un cout économique global de 80 milliards de milliards d’euros d’ici 2050. Ce rapport présente l’intérêt d’attirer le regard des pouvoirs publics et des medias sur ce problème. En revanche, la mortalité attribuable est une notion complexe, qu’il faut toujours examiner avec précautions.

Tout n’est pas noir dans ce rapport. Il existe à l’heure actuelle une dynamique de recherche internationale intéressante avec une gouvernance qui commence à se mettre en place sous l’égide de l’OMS. D’autre part, les avancées en terme de biologie moléculaire vont lutter contre ce phénomène. Il ne faut cependant pas tarder. Un vrai déclic politique international est nécessaire de manière à faire passer ce sujet comme une priorité dans l’agenda gouvernemental. Comme pour le climat, les décisions d’aujourd’hui ne se ressentiront que dans plusieurs dizaines d’années.

Je vous conseille de jeter un coup d’œil aux deux rapports. Les auteurs ont fait l’effort de le rendre didactique.

AMR Review Paper – Tackling a crisis for the health and wealth of nations_1 (1)

amr-report-final

Pour obtenir le PDF: BHR couteff Ricai 26nov2014 [Mode de compatibilité]

Journal de 20h de TF1 le 7 octobre 2014

Ebola : les précautions prises en France pour éviter la contamination

Même l’Allemagne est touchée par les Entérocoques résistants à la vancomycine!!

Une récente étude du réseau de surveillance Allemand KISS montre une augmentation significative des prélèvements cliniques à ERV entre 2007 et 2012:

• Infections du site opératoire: +526%
• Bactériémies: +265%

Les hypothèses de cette hausse sont les suivantes:

• Environnementale: les animaux ont représenté un réservoir d’ERV mais les récents travaux de Willems et al
• Des précautions moins bien respectées dans les états affectés: les données de surveillance ne semble pas confirmer cette hypothèse
• Un nouveau variant d’ERV: Willems et al ont montré la présence d’un putative phosphotransferase system (PTS) chez les souches hospitalière (82%) qui pourrait expliquer la diffusion de ce type de souche
• La consommation d’antibiotiques

Il s’agit en faite très probablement d’un mélange de tout cela. Les ERV sont adaptés à l’hopital. Il est très difficile de stopper leur diffusion en l’absence de mesures strictes de contrôle. D’autant plus lorsqu’il existe une consommation déraisonnée des antibiotiques.

La France avait donc t’elle raison d’adopter une politique stricte de contrôle des ERV? Cette étude tend à le prouver…

Depuis l’étude de Lidwell dans les années 80, le flux unidirectionnel apparait comme le système de traitement d’air le plus efficace. Mais est-ce vrai? Il s’agit d’une controverse lancée principalement par l’équipe Berlinoise de Petra Gastmeier. Plusieurs études successives décrivaient des résultats en défaveur du flux unidirectionnel. Par ailleurs, une revue de la littérature plaçait le flux unidirectionnel comme un facteur de risque d’infection post-opératoire. L’installation et la maintenance  coûteuse d’un flux unidirectionnel justifie la réalisation d’une analyse médico-économique.

Une étude récemment publiée a modélisé l’aspect coût-efficacité du flux unidirectionnel en chirurgie prothétique en orthopédie. Lors de cette étude, la combinaison de l’antibioprophylaxie + flux laminaire représentait un surcoût global de 3,1 millions d’euros et une perte de 127 QALY « année de vie ajustée par sa qualité ». Ces résultats amenaient à ne pas recommander le flux laminaire.

Il y a maintenant une évidence pour ne pas recommander le flux laminaire. L’intérêt d’un tel système est théorique. La « laminarité » n’est obtenue que dans un système parfait, à savoir une salle hors présence humaine et portes fermées. La réalité est toute autre, avec les mouvements de scialytique, de personnels dans le flux, de porte modifiant les caractéristiques du flux.

A quand de nouvelles recommandations sur ce sujet ?

Anthony D. Harris, JAMA. 2013;310(15):1571-1580

Porter systématiquement des gants et tabliers à l’entrée dans les chambres de réanimation. Idée intéressante ou farfelue ? L’équipe BUGG (Benefits of Universal Glove and Gown) a été créée pour établir un rationnel en partant de deux constats. Tout d’abord les précautions contact du CDC recommandent le port de gant et de tablier alors que les patients porteurs de BMR ne sont pas toujours identifiés. Ensuite, malgré de gros effort ces dernières années, l’observance de l’hygiène des mains reste faible.

Cette équipe a donc mené une étude randomisée en cluster avec un bras comportant 10 réanimations mettant en œuvre des précautions contact avec port de gant et de tablier systématique pour tous les patients et un second bras avec 10 réanimations ne mettant en place des précautions contact que pour les patients identifiés porteurs de BMR. Les acquisitions de SARM et d’ERV étaient les critères d’évaluation de l’étude.

Le port de gant et de tablier systématique n’avait pas d’impact sur l’acquisition des SARM+ERV considérés comme un indicateur composite. En revanche, lors de l’analyse des taux d’acquisition des microorganismes pris séparément, ces mesures réduisaient les SARM et pas les ERV. Ces différences de taux d’acquisition peuvent s’expliquer par les variations concernant : des modes de transmissions (environnement), l’impact des antibiotiques, la notion de sensibilité des tests avec des porteurs d’ERV non identifiés à l’admission, la notion d’endémicité des réanimations inclus dans le bras intervention. Bref, de nombreux biais potentiel, souvent présents dans ce genre d’étude qui ont néanmoins l’intérêt d’exister. Une autre observation intéressante : le port de gant et de tablier a provoqué une moindre visite des patients par les personnels (sans augmentation des évènements indésirables) ainsi qu’une observance accrue de l’hygiène des mains à la sortie de la chambre.

L’idée du port de gant et de tablier est intéressante…en théorie. Elle part du principe que si les personnels de soins portent des gants et un tablier en entrant dans la chambre d’un patient et qu’ils les jettent à la sortie, il ne peut y avoir de transmission croisée. En fait, tout est une question de contrainte. L’hygiène des mains est-elle plus contraignante que de porter des gants et des tabliers ?

Les gants ne constituent pas une protection 100% efficaces contre la transmission croisée par manuportage. Des contaminations sont possible en dehors de la chambre et au retrait des gants. Cela impose donc d’associer une bonne observance de l’hygiène des mains au retrait des gants. En France, les recommandations nationales de prévention de la transmission croisée reposent sur le principe que le port de gant est un frein à l’hygiène des mains. Les gants sont considérés comme une protection pour les soignants lors d’exposition à des liquides biologiques. Leur usage mal adapté peut lui-même accroitre le risque de transmission croisée.

Donc mieux vaut porter nos efforts sur l’observance et la qualité d’hygiène des mains en développant des méthodes les moins contraignantes possibles pour une meilleur acceptation.