Gabriel Birgand – Pharmacien Hygiéniste – Epidémiologiste

De nombreuses études ont cherché à établir la mortalité attribuable aux bactériémies à E.BLSE (16 études cas-témoins). Schwaber et al, dans une méta-analyse de 2007, avaient établi un risque accru de mortalité de 1,85 lorsqu’une E.BLSE était à l’origine d’une bactériémie. L’ensemble des études se confrontait à des écueils méthodologiques : études souvent monocentriques, variation des endpoints, de designs, de sélection des témoins, de qualité lors de méta-analyse, et des résultats souvent mal ajustés sur les comorbidités ; nécessitant de nouveaux travaux dans le domaine.

 Etude de De Kraker et al en 2011 ¹

Cette étude récent a recherchés à évaluer la morbidité et la mortalité attribuable aux bactériémies à E.BLSE sur un panel d’hôpitaux européens. Les Escherichia coli productrices de BLSE constituent la cible de choix en raison de leur fréquence, de leur augmentation exponentielle, des impasses thérapeutiques et du faible niveau de connaissance de leur impact clinique. Ce travail mené sur une période de 12 mois, a employé une méthodologie statistique adaptée aux objectifs par une minimisation des biais constatés lors des précédentes études. Ainsi, des analyses statistiques basées sur des régressions logistiques, de cox, des régressions linéaires généralisées et une analyse multi-niveaux permettaient une réponse plus précise aux questions posées.

Au total, 3509 patients ont été inclus dans l’étude (11 bactériémies E.BLSE vs 204 témoins sans bactériémie à E.coli et 1110 E.coli sensibles vs 2084 témoins sans bactériémie à E.coli). Les bactériémies à E.BLSE étaient significativement associées aux décès (analyse multivariée E.BLSE vs témoins : 4,6 [1,7 – 12,3]) avec un lien plus fort que les bactériémies à E.coli sensible (analyse multivariée E.BLSE vs témoins : 1,9 [1,4 – 2,5]). La médiane de mortalité était de 3 jours [1-12] pour les patients bactériémiques à E.BLSE vs 7 jours [1-17] pour les patients bactériémiques à E.coli sensible. L’application des données à un modèle compétitif et un modèle linéaire généralisé retrouvaient également une mortalité accrue chez les patients bactériémiques à E.BLSE.

 Estimation de la mortalité à la population Française  et des couts hospitaliers:

Nous avons adapté les données de l’article de de Kraker à celle de la population hospitalière Française. En partant des hypothèses suivantes : il y a 56 hôpitaux en France, 10% de mortalité lors de bactériémie à E.coli. Le réseau EARSS compte environ 8000 bactériémies à E.coli en France par an. Les bactériémies à E.BLSE représentent environ 320 cas par an en France. La mortalité attribuable à la résistance aux C3G dans la population de patients bactériémiques à Escherichia coli est de l’ordre de 15,9% [1,9 – 37,1] et le nombre de décès attribuable est de l’ordre de 128/an [16-297]. Les extensions de durées de séjours sont de +24500 journées d’hospitalisation [14363– 33 800] par rapport à des patients sans bactériémie à E.coli ce qui représente 32,6 millions d’€ [11,9 – 67,6]. La comparaison à des patients bactériémique à E.coli sensible donne des extensions de durées de séjours de +1600 jrs [128 – 3264] et un surcout de 2,2 millions d’€ [0,2 – 4,4].

Conclusion 

Les bactériémies à E.BLSE ont un impact non négligeable sur la mortalité des patients affectés par cette pathologie. Il est urgent de trouver de nouvelles thérapeutiques. L’effet collatéral de l’émergence de ces bactéries multi résistantes dans la communauté doit nous faire prévoir de lourd coûts économiques et sociaux.

1.         de Kraker ME, Wolkewitz M, Davey PG, et al. Burden of antimicrobial resistance in European hospitals: excess mortality and length of hospital stay associated with bloodstream infections due to Escherichia coli resistant to third-generation cephalosporins. J Antimicrob Chemother 2011;66:398-407.

La transmission de la tuberculose en milieu de soins est aérienne. Elle est liée à la contamination de l’air par des particules respiratoires contenant du bacille tuberculeux (gouttelettes de Flügge) émises par un patient lors d’une tuberculose  pulmonaire ou laryngée contagieuse et à l’inhalation de cet air contaminé par les personnes dites “contacts”.

L’isolement septique “respiratoire” ou “air” est un ensemble de mesures géographiques, techniques et  organisationnelles visant à faire barrière à la diffusion d’agents infectieux à transmission aéroportée. Pour la tuberculose, l’isolement  “respiratoire” doit être mis en place pour les malades suivants :

• malade suspect de tuberculose bacillifère (image pulmonaire compatible)

• malade atteint de tuberculose bacillifère, avec frottis des crachats ou de tubage gastrique positif à l’examen direct (présence de bacille alcoolo-acido-résistant ou BAAR).

          Les entérocoques appartiennent à la flore résidente du tractus gastro-intestinal humain. Ces bactéries sont habituellement inoffensives et ne sont pas considérées comme des pathogènes stricts. Elles sont principalement à l’origine de colonisation. Cependant, quand la relation commensale avec l’hôte est perturbée, les entérocoques peuvent provoquer des pathologies invasives comme des endocardites, des bactériémies, des méningites, des infections urinaires ou des infections de plaie. La grande majorité des infections à entérocoques sont causées par Enterococcus faecalis (environ 80% des isolats cliniques) et Enterococcus faecium (environ 20%).

Les entérocoques prennent une part croissante  dans les infections acquises en milieu de soins. Aux Etats-Unis, 3 à 4 bactériémies nosocomiales pour 10000 admissions sont causées par les entérocoques. Une surmortalité et une augmentation de la durée de séjour des patients sont les conséquences de ces infections. Durant la dernière décennie, les microbiologistes ont vu émerger des entérocoques résistants aux glycopeptides (ERG).

Chronologie de l’acquisition des résistances par les Entérocoques :

L’émergence de microorganismes résistants aux antibiotiques est un problème majeur de santé publique. Il est important de prendre en considération le déclin progressif du développement de nouveaux antibiotiques en regard de la dispersion dans les hôpitaux et dans la communauté de nouvelles résistances.

Aux Etats-Unis, la première résistance aux antibiotiques acquise par les entérocoques est apparue durant les années 70 avec l’apparition de résistance à l’amoxicilline chez E.faecium, suivie par la résistance aux aminosides dans les années 80. Par ailleurs, les glycopeptides prenaient une place de plus croissante dans le traitement des infections à Staphylococcus aureus résistants à la méticilline (SARM). Une résultante était l’apparition de résistances aux glycopeptides parmi les entérocoques détectées pour la première fois à la fin des années 80. Ces souches ont focalisées l’attention sur les difficultés de traitement inhérentes à cette résistance.

Parmi plusieurs profils de résistance, le génotype vanA est le plus fréquent. Ce gène confère à ces bactéries une résistance de haut niveau à la vancomycine et à la teicoplanine. Cette résistance est transférable aux S.aureus, pathogènes stricts et largement répandus dans les structures de soins Françaises.  Des souches de SARM ayant acquise cette nouvelle résistance aux glycopeptides ont déjà été décrites aux Etats-Unis. La dispersion de ces souches de Staphylococcus aureus résistants aux β-lactamines et aux glycopeptides poserait un problème important dans la prise en charge des infections acquises à l’hôpital.

Epidémiologie des ERG :

La première souche d’Enterococcus faecium présentant une résistance de haut niveau aux glycopeptides a été décrite en France en 1987. Il est communément admis que l’utilisation d’avoparcine en complément alimentaire dans l’élevage animal serait associée à l’émergence de GRE, retrouvés dans les excréments. Ces souches seraient alors entrées dans la chaîne alimentaire pour finalement coloniser l’homme. L’administration de glycopeptides lors d’une hospitalisation de ces patients potentialiserait l’émergence de ces souches et leur dispersion. Ce phénomène  de propagation serait expliqué par la transmission croisée entre patients hospitalisés, dans des secteurs utilisant fréquemment les antibiotiques comme les réanimations ou les soins intensifs.

Les facteurs de risque de colonisation à ERG communément décrits sont : l’exposition à une antibiothérapie, les pathologies hématologiques, les insuffisances rénales, les transplantations, les longs séjours d’hospitalisation ou l’exposition aux secteurs de réanimation.

Le principal site de colonisation est le tractus digestif. Les modes de transmission entre patients et personnels soignants sont : le manuportage, le matériel ou l’environnement contaminés. Depuis leur première identification aux Etats-Unis en 1989-1990, les ERG sont devenus endémiques dans ce pays et, sont classées au troisième rang des bactéries multi-résistantes principalement retrouvées en réanimation. Dans ces secteurs d’activité, la résistance dans l’espèce entérocoque est passée de 1% en 1989 à 28% en 2003. Cette émergence coïncide avec l’utilisation des glycopeptides dans le traitement des infections à SARM ou des diarrhées à Clostridium difficile. Parmi les antibiotiques les plus cités comme à l’origine de colonisation à ERG sont décrits : les cephalosporines, la vancomycine ou les fluoroquinolones. Les données du système européen de surveillance des BMR montre un taux de résistance dans l’espèce E.faecium supérieur à 20% dans certains pays (Ireland, Portugal, Grèce, Royaume Unis…) et inférieur à 1% dans d’autres comme les pays scandinaves. Une augmentation de la résistance a également été remarquée en Allemagne, Israël et en Slovénie.

En France, de 2001 à juin 2008, 382 signalements à ERG ont été effectués par 157 établissements de santé (ES) dont 118 (30,1 %) de l’inter-région Paris-Nord (dont 73 de l’Île-de-France). Il s’agissait de E. faecium pour 341 (89,2 %) signalements et de E. faecalis pour 29 (7,6 %) ; 59 (15,4 %) concernaient des cas groupés (n>2 cas) à la date du signalement. En 2007, le nombre de signalements (n=141) a plus que triplé par rapport à 2005 et 2006. Les données épidémiologiques disponibles suggèrent aujourd’hui qu’il n’y a pas d’épidémie nationale à ERG, mais une succession d’épidémies régionales, plus ou moins bien maîtrisées en fonction de la rapidité et de l’intensité de la mise en place des mesures de maîtrise recommandées. En 2007, la proportion de résistance à la vancomycine dans l’espèce E. faecium restait inférieure à 2 % en France (source : EARSS) et la prévalence des infections nosocomiales (IN) à ERG en 2006 était inférieure à 0,01 %.

Mesures de prévention de la transmission croisée des ERG :

Pour les nombreuses raisons décrites précédemment, la maîtrise de l’émergence et de la dispersion des ERG est essentielle.

Le Haut Conseil de Santé Publique recommande :

• l’isolement du patient avec des précautions type BMR,
• d’arrêter les transfert des patients colonisés et des patients contacts (patients pris en charge par la même équipe soignante et médicale),
• limiter les admissions aux seules urgences en attendant l’évaluation de la situation,
• dépister l’ensemble des patients présents dans le service à l’aide d’un écouvillonnage rectal.

Une triple sectorisation doit ensuite être mise en place : un secteur regroupant les patients colonisés, un secteur regroupant les patients contacts et un secteur regroupant les patients indemnes. Après 3 prélèvements négatifs, les patients contacts peuvent être transférés mais isolés dans leur service d’accueil et leur dépistage poursuivi tout au long de leur hospitalisation. L’utilisation des antibiotiques doit être limitée afin de diminuer la pression de sélection.

          Une bonne observance de l’hygiène des mains est la meilleure mesure de prévention de la transmission croisée des BMR. Le risque de transmission est augmenté lorsque le patient est diarrhéique. Les précautions doivent être plus strictes pour ces patients afin de diminuer le risque de transmission et la contamination environnementale.

Messages à retenir :

• Il existe un risque de transmission de la résistance aux glycopeptides des ERG aux SA
• Les infections à ERG sont difficiles à traiter
• Un patient connu comme colonisé à ERG doit être considéré comme tel durant toute la durée de l’hospitalisation (même si les dépistages se négatives avec le temps)
• Des mesures d’hygiène strictes basées sur un isolement BMR permettent de prévenir la transmission croisée des ERG
• Plus tôt les mesures d’hygiène sont mises en place, plus rapide est la gestion d’une éventuelle épidémie